Анализ: Общие положения по крушению Як-42. Аэросвит. 1997 год.
Прочие
Анализ: Общие положения по крушению Як-42. Аэросвит. 1997 год.

Анализ: Общие положения по крушению Як-42. Аэросвит. 1997 год.

 

Совет по расследованию изучил действия летного экипажа с целью выяснения, как могло случиться, что четыре члена лицензированного экипажа допустили отклонение воздушного судна от курса и его крушение в районе гористой местности.

Совет изучил действия УВД "Македония" с целью выяснения, какую роль, если таковая имелась, сыграли эти действия в происшествии. Были также тщательно изучены все другие параметра «могли бы повлиять на происшествие, как например. бортовое навигационное оборудование, а также вопросы выживаемости с целью выяснения степени, до которой могли быть уменьшены повреждения и смертные исходы Электронные помехи.

Катастрофа под Солониками. Як-42. Аэросвит. 1997 год.

Во время первого сигнала тревоги КРМ записал замечание относительно гор. что служит подтверждением мнения, высланного в параграфе (2.4). Третий и четвертый сигнал тревога включились из-за того, что воздушное судно летело в направлении гористой местности и высот но радиоприборам быстро уменьшалась.

Предупредительный сигнал в 19:12:10 (третий сигнал тревоги) прошел без какой-либо реакции со стороны экипажа Им следовало руководством» положениями ЛРГГНЫХ ИНСТРУКЦИЙ "Дсйс1ння экипажа воздушною судна когда работает система предупреждения «СБЛИЖЕНИИ С ЗЕМЛЕЙ». Если бы они предприняли соответствующий маневр по набору высоты, то вполне вероятно, что они смогли перевалить через горы. Во время четвертого сигнала тревоги на панели аварийного табло зажглась красная лампочка "СБЛИЖЕНИЕ С ЗЕМЛЕЙ" (КРМ). и впервые необходимость набора высоты была осознана летным экипажем. Командир понял опасность ситуации и начал маневр по предотвращению столкновения с землей, однако было слишком поздно.

Приборные метеорологические условия (ПМУ) и темнота ограничили возможности экипажа ознакомиться с местностью. Невыясненные причины выдачи сигналов тревоги ЗСПС. а также сложившиеся на тот момент условия в кабине по обеспечению управления (потеря осознания ситуации) уменьшили способность летного экипажа опознать и правильно интерпретирован, серьезность ситуации. Начато выполнения предупреждающих действий со стороны летного экипажа в ответ на сигналы тревоги системы ЗСПС является очень серьезным предметом дли рассмотрения международным авиационным сообществом, учитывая при этом надежность различных систем ЗСПС, ситуационную осведомленность леших экипажей и их последующие действия в соответствии с Циркуляром ИКАО 217 - AN/I32 Справочник по человеческим факторам 2. страница 5 обучение КРУ заключается в следующем:

  • Полная система для повышения эффективности работы экипажа, с включением всех членов летного экипажа.
  • Система, которую можно расширить на все формы обучения летного экипажа.
  • Использование летного экипажа в качестве обучаемой единицы.

 

Совет тщательно изучил как записи на кабинном речевом магнитофоне, так и стенограммы УВД. Отсутствие в кабине личности с командным положением является более чем очевидным. При расследовании последовательности событий не были обнаружены какие-либо свидетельства того, что летный экипаж пытался применять концепции КРУ на практике, так же как и не было каких-либо свидетельств того, что данный экипаж прошел обучение методам КРУ.

В результате:

•   В кабине во все время последних 30 минут полета не было проведено ни одной контрольной проверки. Согласно Инструкции по выполнению полетов на самолете Як-42 должны проводиться следующие контрольные проверхи:

  • -   Контрольная проверка перед снижением.
  • -   Контрольная проверка перед переходом на аэродромное барометрическое давление (QNH).
  • -   Контрольная проверка после выпуска шасси.
  • -   Контрольная проверка перед началом глиссады.

 

Хотя летный экипаж во время полета и говорил несколько раз о своих опасениях, однако ни один пилот (вплоть до 19:07':40") не признал, что они потеряли контроль над ситуацией (осознанность ситуации). В целом можно отмстить, что:

  • -   Никто не был осведомлен о конкретной процедуре ухода на второй круг, даже тогда, когда делались попытки выполнить эту процедуру.
  • -   Траектория полета не контролировалась по соответствующим схемам захода на посадку.
  • -   Никто не представлял себе умозрительно процедуры, которые следовало выполнять.

 

AEW-241 столкнулся с землей в то время как каждый член экипажа индивидуально был занят тем. что решал свои проблемы, поскольку они потеряли контроль за ситуацией и местностью, над которой проходил полет. Данной ситуации можно было бы избежать, если бы летний экипаж прошел обучение КРУ в котором четко определены роли каждою пилота и концепции коллективной работы, чтобы. между прочим, обеспечивался необходимый контроль нал ситуацией, а также соответствующие процедуры в соответствии с инструкциями по выполнению полетов, схемами захода на посадку и разрешениями УВД.

Такой перекрестный контроль действий в кабине обеспечивает "надежный” метод выявления человеческих ошибок, которые в случае их необнаружения могут фактически нарушить безопасную эксплуатация воздушного судна.

 

  1. Полная информация о судне
  2. Информация о загрузке и балансе судна
  3. Информация о метеорологических условиях Аэропорт «Македония» 
  4. Информация о местности и само столкновение
  5. Местонахождение обломков и факторы виживаемости
  6. Анализ: Общие положения по крушению
  7. Обзор замешательства в кабине
  8. Изучение эффективности работы диспетчера
  9. Основные факты о крушении Як-42
  10. Основные причины катастрофы

 

Посмотреть другие катастрофы

Avia.pro

.

Новости

Лучшее в мире авиации

наверх