Примеры операционализации в авиационном мире.
Прочие
Примеры операционализации в авиационном мире.

Примеры операционализации в авиационном мире.

 

Некоторое время тому назад случалось, что бортмеханик но команде командира корабля "РУД ноль. Винты - с упора” убирал закрылки в место того, чтобы снять воздушные винты с упора. Предполагалось, что такое перепутывание происходит вследствие сходства процедур уборки закрылков и снятия воздушных винтов с упора и близости соответствующих элементов управления. Отсюда последовало предложение изменить положение одного из элементов управления с целью минимизировать сходство: было решено поменять местами элемент управления воздушными винтами и стоп- краны. После того как это предложение было реализовано практически, десятилетний опыт эксплуатации показал, что, действительно, ошибки перепутывания элементов управления закрылками и воздушными винтами исчезли, но зато появились ошибки перепутывания элементов управления воздушными винтами и шасси (эти ошибки мы рассматривали выше), т.е. реализация предложения привела к миграции ошибки. Можно объяснить эту ситуацию следующим образом. Введенное изменение не повлияло на статус процедуры снятия винтов с упора. И так как элементы управления шасси и воздушными винтами имеют сходные характеристики, то вполне естественно появление случаев их неосознанного перепутывания.

Заметим, что средства, специально предназначенные для предупреждения перепутывания, если они при этом не меняют статус процедуры, часто не эффективны и, более того, могут провоцировать ошибку.

 

Следующий пример иллюстрирует этот тезис. Во время тренировочного полета бортмеханик, выпуская шасси, смотрел на сигнализатор положения шасси. В это время отказал правый двигатель (его зафлюгировал в учебных целях проверяющий). Командир корабля дал команду на отключение правого двигателя. Для его отключения необходимо повернуть, в частности, соответствующий стоп- кран. (’топ-краны правого и левого двигателей расположены рядом и закрыты каждый своим предохранительным колпачком; между ними находится специальная разделительная перегородка. Собираясь отключить правый двигатель, но продолжая смотреть на сигнализатор положения шасси, бортмеханик большим пальцем правой руки поднял колпачки обоих стоп-кранов — обоих потому, что, как мы уже сказали, в это время он выпускал шасси и не стал отвлекаться на различение колпачков, Следует учитывать, что полет был не рейсовый, а тренировочный и для бортмеханика отключение отказавшего двигателя — процедура весьма ординарная. После того как колпачки были подняты, рука механически опустилась вниз и большой палец лег на перегородку, разделяющую два стоп-крана. Перегородка имеет покатую поверхность, которая спровоцировала непроизвольное движение. Движение руки происходило с наклоном кисти руки в левую сторону, так как двигаться горизонтально мешали согнутые в кулак пальцы. В этом движении был захвачен и выключен левый стоп-кран — остановился левый двигатель. Таким образом, перегородка, специально предназначенная для различения стоп-кранов, в данном случае способствовала возникновению ошибки.

 

Полезные ссылки:
 

 

Avia.pro

.

Лучшее в мире авиации

Шиворот-навыворот
Сообщение в блоге
Авторские статьи
наверх