человек готов ко взлету
Прочие
Разбор инцидента типа посадки с невыпущенным шасси

Разбор инцидента типа посадки с невыпущенным шасси

 

Инцидент 1. В тот момент, когда командир корабля дал команду выпустить шасси, приборы двигательной группы показали всплеск параметров. Получив команду, но не успев ее выполнить, бортмеханик перешел к выполнению другой процедуры: контролю параметров работы двигателей. Но ничего серьезного не произошло, приборы ”успокоились”. Убедившись в исправной работе двигателей, бортмеханик не возвратился к процедуре выпуска шасси и, не сделав доклада командиру корабля по поводу шасси, приступил к выполнению других своих штатных функций; контролю систем самолета и подготовке к выполнению следующей штатной команды командира корабля — выпуску закрылков. После их выпуска командир корабля, так и не получив доклада, но зная, что шасси должно быть выпущено, спросил у бортмеханика: Шасси выпущено?. На что бортмеханик уверенно ответил: Шасси выпущено.

Аварийное табло и пилотажно-посадочный сигнализатор сработали исправно, звуковая же сигнализация незадолго перед этим была отключена в процессе снижения при уменьшении скорости полета. В итоге посадка была осуществлена на фюзеляж. Факт приземления на первоначально вызвал у бортмеханика и других членов экипажа предположение о неисправности механизма выпуска шасси. И только через некоторое время они обратили внимание на огни пилотажно-посадочного сигнализатора, соответствующие убранному положению. ”Я настолько был уверен в себе,— говорил бортмеханик впоследствии, — что не мог допустить даже мысли, что что-то сделал неправильно”.

Итак, не выпуск шасси обусловлен уверенностью бортмеханика в том, что он его выпустил, а не забывчивостью или халатностью. Поэтому авиатор и не смотрел на пилотажно-посадочный сигнализатор и аварийное табло, чтобы проверить себя. Зачем перепроверять то, в чем уверен? Следовательно, обозначение данной ошибки как ’’пропуск” есть фиксирование лишь внешнего плана деятельности (бортмеханик не осуществил очередной штатной процедуры — не выпустил шасси), во внутреннем же плане нет пропуска — бортмеханик не совершил этой процедуры, поскольку уверен, что это уже сделал.

Явление уверенности в выполнении на самом деле невыполненной процедуры называется феноменом выполненности, который и явился причиной данной ошибки.

Здесь нужно четко различать причины возникновения ошибки и возникновения происшествия. Если ошибка будет вовремя исправлена, то происшествия не произойдет. На предупреждение происшествия направлены сигнализация и требования инструкции о необходимости проверки и перепроверки членами экипажа положения шасси. Казалось бы, три сигнализатора — звуковая сирена, пилотажно-посадочный сигнализатор' и аварийное табло ’’Выпусти шасси” — гарантируют четкое определение положения шасси. Но дело в том, что сирена отключается как мешающая работе, а световая сигнализация создана без учета психологического фактора — возможности возникновения феномена выполненности, в силу которого летчик просто не смотрит на нее.

Инструкция предусматривает необходимость проведения экипажем контроля положения шасси. Но, как выяснено, бортмеханик не выполняет это требование потому, что уверен в своих действиях. А что же командир корабля, который в соответствии с инструкцией должен контролировать действия других членов экипажа? Благой замысел составителей инструкции вполне понятен: командир несет личную ответственность за полет, а потому должен сам за всем следить, да и человеку свойственно ошибаться, поэтому будет лучше, если он продублирует действия как других членов экипажа, так и свои собственные. Забота о безопасности вроде бы налицо.

Однако рассмотрим ситуацию с психологической точки зрения. Во-первых, акт проверки есть второе действие, параллельное основному — пилотированию, очень важному и весьма сложному. К тому же психологически инородное ему, не включенное логически в него, а потому требующее отвлечения внимания. Другими словами, пилот должен одновременно выполнять два разнородных действия. Как бы просты они сами по себе ни были, тем не менее психологически совместить их очень трудно. Во-вторых, контроль порождает межличностный конфликт между командиром корабля и бортмехаником. Конечно, члены экипажа хорошо понимают, что инструкция есть инструкция и ее надо неукоснительно выполнять. Однако требование проверки положения шасси командиром корабля с чисто человеческой точки зрения есть проявление недоверия к бортмеханику. Если командир подчиненному доверяет, то перепроверять его он не будет. Да и как не доверять, когда вместе совершили уже сотни полетов.

Таким образом, само по себе требование личной проверки командиром корабля положения шасси на посадке вносит деструкцию в выполнение задачи пилотирования и конфликт в межличностные отношения между членами экипажа. Так получается во многом потому, что и сигнализация, и инструкция разработаны без учета психологических закономерностей протекания деятельности членов экипажа, а потому и оказываются подчас не эффективными.

Вскрыть истинные причины не выпуска шасси позволил только анализ содержания сознания бортмеханика. Процедура разбора случившегося, гарантирующая высокую достоверность его результата, достаточно сложна. Она включает в себя специальные психологические методики и осуществляется квалифицированным авиационным психологом. Этой сложностью и объясняется тот факт, что феномен выполненности долгое время не был обнаружен, а внимание исследователей обращалось на факторы, сопутствующие деятельности, но причинно не связанные с ошибкой: эмоции, нарушение стереотипа действий и т.п. Это в свою очередь предопределило то, что превентивные меры оказались не эффективными.

Но почему же возникла ложная уверенность? С психологической точки зрения, используя понятие псевдо-действие, описанные события можно объяснить следующим образом.

Бортмеханик сотни, а может быть, и тысячи раз выполнял процедуру выпуска шасси, и само движение по переключению тумблера никогда не вызывалоникаких затруднений и не требовало специального контроля. Это означает, что процедура выполняется на уровне операции. Экстраординарное действие (контроль за приборами) является неполноценным, дефектным в деятельности бортмеханика, поскольку оно неожиданно и не координировано с планом ординарной деятельности. У бортмеханика нет намерения его осуществить. Но зато это действие имеет полноценную фазу достигнутости: бортмеханику очень важно зафиксировать, что с двигателями все в порядке, все нормально. Вынужденное и неожиданное переключение внимания на контроль двигателей привело к тому, что действие, которое бортмеханик готовился (был намерен) выполнить, не было своевременно осуществлено — состояние намерения повисло в воздухе. Таким образом, можно констатировать наличие условий для образования псевдодействия: есть состояние намерения по отношению к одному действию (выпуск шасси) и есть состояние актуальности и достигнутости по отношению к другому (контроль работы двигателей). Сопряжение этих фрагментов приводит к образованию формальной целостности выполненной деятельности и, соответственно, отсутствию в нем разрывов, что и создает субъективное ощущение правильности выполненной деятельности.

 

Полезные ссылки:
 

 

Avia.pro

.

Лучшее в мире авиации

Шиворот-навыворот
Сообщение в блоге
Авторские статьи
наверх