Идентификации ошибок пилота

Итак, уже многие десятилетия мировая Статистика Авиационной Безопасности Aviation Safety Record уверяет нас, что большая половина авиационных происшествий происходит по вине пилота. Ни изощренный профессиональный отбор, ни тренировки, ни карательные административные методы, ни искусный менеджмент не двигают дело: пилот с завидным упорством продолжает «ошибаться». И в то же время на любого работающего на земле участника авиационной индустрии статистика распределяет довольно редкое свойство ошибаться.

Сам термин «ошибка пилота», используемый десятилетиями для классификации (расследования и предупреждения причин),  демонстрирует удивительную несостоятельность. Тем более удивительно его упорное использование. Если провести перерасследование всех происшествий за последние десятилетия, то с учетом приведенных ниже доводов доля происшествий по ошибке пилота кратно сократится или над ней повиснут множество вопросов:

Многие происшествия при заходе на посадку не могли классифицироваться ранее по причинам сдвига ветра и микросрывов, хотя эти явления существовали всегда, а были открыты сравнительно недавно. Происшествия же чаще списывали на пилота с формулировкой «не справился с управлением воздушным судном»  и выводом «недостаток профессиональной подготовки».

Конструирование самолетов и систем по-прежнему выполняется так, что отдельные операции в полете остаются очень критичными и степень риска высока. Успехи автоматизации, компьютеризации дали возможность снизить рабочую нагрузку на экипаж. Hо предупреждение человеческих ошибок с использованием компьютера имеет вероятность замены одной ошибки на другую.

Регулирование рабочего и летного времени кроме основных положений имеет множество лазеек, которые активно используются летными службами, чтобы выполнить перевозки. Вместе с тем известно, что в состоянии хронического утомления происходит критическое снижение операторских возможностей пилота. И именно несовершенство законов, стандартов продукта человеческого мозга приводят к инцидентам.

Существующие стандарты приходится нарушать из-за экономического прессинга. В мифе об «ошибке» пилота как в матрешке спрятан еще один лукавый миф о приоритете безопасности. Прибыль, доходы и в свободной конкуренции авиакомпаний, и в условиях государственной монополии концентрируют нагрузку на главный процесс всей системы: полет и на его оператора − пилота.

Элементарные, чисто земные, счетные процедуры приводят к происшествиям. Например, пересчет объема заправляемого топлива − постоянный источник ошибок в истории авиации.

Наши пилоты десятилетиями летали по слабо оснащенным трассам Сибири, Дальнего Востока. В этих случаях предписывалось выдерживать ширину трассы, коридоры с «использованием комплексных методов самолетовождения» вплоть до астронавигации. Hо тогда справедливым будет сделать поправку в «ошибках» от потерь ориентировок и отклонений от трасс.

Управление потоком и обслуживание самолетов во многих аэропортах на практике происходит, если игнорировать инструкции по безопасности. Пока ничего не случится, все хорошо. Hо если произошло ЧП, виновника найти нетрудно − это пилот или диспетчер.

Со временем совершенствовались системы посадки, оснащение подхода и ВПП. Hо в то же время взлет и, особенно - оснащение руления оставлены в нагрузку пилотам, на их «ошибку».

Расследование происшествий на наш взгляд, методы расследования дискредитированы уже самой стабильностью «ошибки» пилота в статистике безопасности. Ведь стратегия контроля в теории систем рассматривается обязательно в совершенствовании параметров любой системы. Здесь же мы являемся свидетелями стабильности причин АП и их классификаций.

Пример: «бортовые самописцы». Один из них называется CVR cockpit voice recorder − самописец голоса экипажа. Хотя, как это точно заметил бывший администратор  IFALPA Хенк Вермейлен, прибор на самом деле записывает не голос, а звук (sound recorder). Попробуем разобраться в этом, поскольку здесь, похоже, скрыта крупная методологическая ошибка расследования происшествий.

Из современной психофизиологии известно, что в коммуникации людей меньшая часть приходится на аудиальный канал, большая часть − на невербальный, так называемый «язык тела» body language. Чтобы правильно оценить, что говорит человек, нужно не только слышать (знаковая информация − 45%), но и видеть (аналоговая информация − 55%) как он это делает. Иначе мы можем только предполагать, а не быть уверенными в том, что происходило на борту самолета. Этой, большей части информации мы лишены.

Kроме того, спектр внимания расследователей по «самописцу звука» в момент их работы неизмеримо шире, чем спектр и распределение внимания пилота в тот или иной момент полет. И если пилот игнорировал какие-то фоновые звуки, которые слышат расследователи, то на это, возможно, были серьезные причины: ведь распределенное динамическое восприятие − это мощный защитный механизм от информационного стресса. Возможно, также у пилота были серьезные основания не реагировать на звуковой сигнал, который расследователи считают чрезвычайно важным. Hо и это еще не все.

Существует постоянная психологическая защита от самописцев у пилотов, и истинная информация передается, при необходимости, не словами, а жестами, языком тела. Приводимые здесь доводы неопровержимо подтверждаются различимой разницей между стандартизованной информацией расследования и той, которую получают сейчас из CHIRP − систем добровольных докладов.

Avia.pro