Определение и классификация ошибок пилота

Грустная шутка пилотов несет информацию о поведении предельной граничной энергетики условий профессиональной деятельности. Прежде чем сформулировать определение ошибки, нужно определить проблему.

По мнению автора, проблема разработки эффективных мер предупреждения ошибок пилота заключается:

• (1) в узком, рассчитанном на профессиональный прагматический взгляд рассмотрении, тогда как проблема требует мультидисциплинарного подхода;
• (2) в существующих классификационных схемах ошибок.

Рассмотрим, что предлагают энциклопедические и словарные издания для определения и описания понятия ошибки. В словаре Ожегова ошибка описывается как неправильное и непредумышленное действие. Для целей нашего исследования данное определение явно недостаточное. В советском энциклопедическом и философских словарях термин отсутствует вообще. В психологическом словаре также отсутствует общее определение человеческой ошибки, но есть определение шибки оператора как «превышение установленного предельного значения, затрудняющее нормальное функционирование эргатической системы» (Психология. Словарь. М.: 1990. – 494 с.). Почему авторы словаря толкуют ошибку только как «превышение» и «значения» каких предметов (прибора, механизма) затрудняют работу?  Более удовлетворительное определение есть у авторов «Ошибка человека-оператора – это такое действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров технической части системы за допустимые пределы или запрещено правилами»  (М.А. Котик, А.М. Емельянов).

С уважением принимаем труд людей, исследовавших категорию ошибки, и отметим, что аксиоматическое определение пока не достигнуто. В нашей работе предлагается несколько вариантов определения ошибки.

Возможны следующие определения:

• (1) неумышленное действие, приводящее к отклонению от цели;
• (2) неправильное действие с точки зрения стандартизованных процедур или результат неадекватного управления стрессом в возникших нестандартных ситуациях;
• (3) неправильное поведение, действие, результат – с точки зрения других людей.

Но наиболее адекватным определением, которое отвечает целям нашего исследования, представляется более абстрактное определение, дающее возможность не ставить точки, а многоточия...  Ошибка -  это оценка результата как неадекватного настоящим ресурсным представлениям и сознанию субъекта.

Что это означает? Варианты объяснения следующие. Вспомним, как мы в деловой и личной жизни оцениваем свои ресурсные состояния, поведение и поступки, решения и результаты. Мы почти всегда имеем чувство и практически даже уверены, что могли бы поступить иначе и иметь лучший результат. Иногда бывает и противоположная оценка неожиданно превышенного результата. Почему мы не поступаем так, чтобы иметь лучший результат? Ответ – не были способны, были не в состоянии. Поступили только так, как было. Тогда это означает, что ошибок не бывает. Есть ресурсные решения, или иначе - решения, основанные на имеющихся в распоряжении человека ресурсов, в момент принятия решения и совершения действия.

В момент оценки того, что произошло, мы уже имеем иное сознание, знание, опыт. Правда, это относится к случаям развивающегося сознания. Если сознание остается прежним, человек считает, что поступил самым лучшим образом, и никаких лучших альтернативных решений и поведения не представилось. Понимание этого контекста приводит нас к парадоксальному выводу: мы ничего из своих результатов деятельности не можем называть ошибкой. Если оцениваем, что результат мог быть другим и лучше, то это значит, мы выросли над собой и это следует оценивать как личное развитие.

Классификация «3-Н». Однако случайных слов в человеческом языке не бывает. Слово «ошибка» несет отражение реалии. Весь вопрос в том, по каким причинам человек поступает не лучшим образом. Исследования с определений переходят к моделированию и классификациям. Эмпирические модели и классификации приводят нас к более глубокому пониманию по сравнению, когда мы имеем только определения. Многие из них приводятся в литературе. Нижеследующую модель названа автором «Классы состояния ресурсов «3-Н»: небрежение, некомпетентность, неопытность. Доли каждого класса состояния ресурсов в поведении оператора определены автором экспертным способом по анализу множества разрозненной статистики.

• 1 Н. Небрежение. Это класс преднамеренных ошибок, сознательных действий, направленных на непреднамеренный риск, нарушение правил. Этот класс поведения пилота усматривается в психообразе полета и самой профессии. Достоверные и многократные исследования подтверждают связь этого класса с классом низкого профессионализма. Напротив, осторожность, умеренность и твердые решения – смысл профессии. Доля неблагоприятных исходов по этому классу составляет около 25%.
• 2 Н. Некомпетентность. Это - ошибки неподготовленности, неумения, недостаточной профессиональной подготовки, недостаточные навыки. Доля этого класса ресурсного состояния составляет примерно треть: 35% и он связан более всего с нижеследующим.
• 3 Н. Неопытность. Забывания, невнимательность, рассеянность, нерешительность. Самый большой класс состояния ресурсов – около 40% неблагоприятных исходов. Подвидов этого класса может быть много.

Одним из подвидов класса неопытности являются так называемые ошибки выбора. Например: «шасси убраны» - «шасси выпущены». Выбор и осцилляция сознания  являются характерными примерами, приводившими к посадке с убранным шасси с тремя видами сигнализации: световой («зеленые горят»), звуковой (сирена), механический (полосатый указатель на капоте). Это очень распространенное состояние сознания человека. Вспомним, как мы запоминаем номер телефона: 22 18 81. Стоит один раз переставить мысленно две пары последних цифр (18 81) – (81 18), и мы можем впоследствии в сомнениях долго заглядывать в записную книжку.

Еще один вид этого же класса – привычка, или привычный паттерн поведения. Пример: освобождение полосы по определенной рулежке (РД) в аэропорту базирования пилотом, делавшим это сотни раз. В тот момент, когда было указание диспетчера освободить полосу по другой РД.  Все виды ошибок «неопытности» сокращаются десятилетиями путем разработки и внедрения стратегий предупреждения: карты обязательных проверок, описание алгоритмов всех процессов, руководства, наставления.

Взаимосвязь частей структуры личности пилота очевидна, но очевидно и их различие в способах обучения. Технически грамотный специалист и искусный оператор может оказаться слабым в суждении и технике принятия решений. Человек, обладающий и тем, и другим может иметь слабые представления о навыках лидерства и делегирования в экипаже, что критически ослабляет использование ресурсов экипажа. Наконец, имея все выше перечисленное, пилот со слабой адаптацией к стрессовым ситуациям или ослабляя адаптацию наркотизирующими средствами (алкоголем, курением, пилюлями) может не справиться с управлением в сложной ситуации.

Avia.pro