Инцидент типа - уборка шасси на пробеге

Инцидент 3. Самолет заходил на посадку на высоте ниже расчетной. Бортмеханик внимательно наблюдал за тем, как командир корабля подводит самолет к земле. Командир корабля в требуемый момент подал команду: ”РУД-ноль. Винты — с упора”. Бортмеханик, продолжая наблюдать за движением самолета, убрал РУД, убрал шасси и доложил командиру: ’ТУД-ноль. Винты сняты”. Через некоторое время самолет при движении по ВПП стал опускаться на фюзеляж, издавая ’’металлические” звуки. Бортмеханик сначала предположил, что это произошло от того, что лопнули колеса, а позже, обнаружив, что самолет приземлился на фюзеляж, предположил, что произошла поломка в системе шасси. И лишь потом, обратив внимание на элементы управления и увидев, что тумблер шасси стоит в положении ’’Уборка”, а тумблер воздушных винтов — в положении ”На упоре”, он понял, что вместо того, чтобы снять винты с упора, убрал шасси.

Совершая реально неверную процедуру (задействуя элемент управления шасси), бортмеханик уверен в том, что выполняет требуемую (снимает винты с упора), следовательно, эти две процедуры в этот момент для бортмеханика неразличимы. Таким образом, в основе данной ошибки лежит не различение двух разных на самом деле процедур. Квалификация данной ошибки как перепутывание означает фиксацию лишь внешнего факта (в тот момент, когда нужно снять винты с упора, бортмеханик убирает шасси), во внутреннем же плане субъекта нет перепутывания — он делает именно то, что намерен делать; субъективно он снимает винты с упора. Явление уверенности в выполнении одной процедуры при выполнении другой называется ’’феноменом не различения”, возникновение которого и явилось причиной ошибки.

Используя понятие псевдодействие, данный инцидент можно объяснить следующим образом. Бортмеханик получил команды убрать обороты и снять винты с упора и выполнил их, внимательно наблюдая за процессом посадки. Но если проконтролировать выполнение первой команды можно и не прерывая зрительного наблюдения за посадкой — по шуму двигателей, то проконтролировать выполнение второй команды можно только визуально по приборам. Но так как зрительный канал был занят, а процедура сама по себе тривиальна, бортмеханик к сигнализации положения винтов не обратился, тем более, что по времени завершения процедура наблюдения за посадкой и процедура снятия винтов с упора совпадали: винты снимались в тот момент, когда самолет был благополучно подведен к B1I1I. Отсутствие контроля результата выполнения процедуры означает, так же как и в инциденте 2, отсутствие переживания достигнутое™ этой процедуры.

Выполнение процедуры снятия винтов с упора во время выполнения другой процедуры — субъективно значимой и активно переживаемой — означает, что процедура снятия винтов имела статус операции и не была представлена самостоятельным переживанием намерения и достигнутости. Таким 'образом, процедура снятия винтов была представлена в деятельности бортмеханика лишь своей двигательной частью, в то время как наблюдение было представлено развернутым переживанием, но фактически не имело своей двигательной части. При сопряжении переживания одной процедуры, не имеющей двигательного компонента, и двигательной части другой процедуры,

не сопровождаемой переживанием ее выполнения, образуется псевдодействие. Образовавшееся псевдо- действие относится к процедуре снятия винтов, ибо она должна быть осуществлена по команде командира, поэтому бортмеханик и докладывает о ее выполнении.

Операциональный статус процедуры означает, что связи между ее выполнением и переживанием ее выполнения ослаблены. Ослабление связи создает возможности для не замечаемой субъектом подмены одной процедуры другой. Именно это в данном случае и произошло: бортмеханик не осознавал, что вместо тумблера Воздушные винты задействовал тумблер ’’Шасси”. Задействование одного элемента управления вместо другого в рассматриваемом случае могло быть обусловлено несколькими факторами, Во-первых, очень мало отличаются способы задействования этих элементов: оба элемента лежат в одной плоскости движения правой руки и задействуются очень сходными движениями пальцев. Во- вторых, на взлете вслед за переводом РУД, хотя и в другое, но тоже в крайнее положение, бортмеханик задействует именно переключатель ’’Шасси”. В-третьих, после выполнения первой части процедуры (установка РУД) рука оказывается рядом с переключателем ’’Шасси”. Таким образом, можно с уверенностью констатировать наличие сходства процедур задействования обоих элементов управления, что дает возможность отождествить их в сознании. Очевидно, что любой из сходных факторов, равно как и их композиция, мог спровоцировать данную ошибку.

Что касается игнорирования сигнальной информации, то причины здесь те же, что и в первых двух инцидентах.

Avia.pro